Podvyživený novorodenec. Ako hypotrofia ohrozuje bábätká?

Každý novorodenec, ktorý sa narodí s hmotnosťou pod hranicou normy pre daný vek je nazývaný termínom hypotrofický novorodenec. Je to dôsledok rôznych negatívnych faktorov, ktoré pôsobili počas vnútromaternicového vývoja a nedovolili mu adekvátne rásť a vyvíjať sa.

V literatúre sa stretávame aj s termínmi ako novorodenec malý na svoj vek, retardácia rastu plodu alebo hypotrofia novorodenca. Aj keď hovoria takmer o tom istom, nie sú úplne synonymné:

Intrauterínna retardácia rastu plodu (alebo IUGR)/hypotrofia plodu je stav, kedy plod počas vnútromaternicového vývoja nedosahuje adekvátne hmotnostné prírastky v dôsledku určitého patologického (chorobného) procesu.
Novorodenec malý na svoj vek (z anglickej literatúry SGA – small for gestational age) je označenie pre novorodenca, ktorého hmotnosť a/alebo dĺžka sa nachádzajú pod 3. percentilom (resp. pod 10. percentilom) grafu pre daný týždeň tehotnosti. Do tejto skupiny patria novorodenci, ktorí sú aj konštitučne malí. Keď je novorodenec malý na svoj vek, ešte to nemusí znamenať, že je zároveň hypotrofický. Platí to ale aj opačne, t.j. nie každý hypotrofický novorodenec je zároveň malý vzhľadom na svoj vek.

Retardáciu rastu plodu/hypotrofiu delíme podľa obdobia, kedy vznikla:

Proporcionálna/symetrická hypotrofia – všetky rastové parametre (hmotnosť, dĺžka aj obvod hlavy) sú menšie vzhľadom k norme pre daný vek. Postihuje cca 25 % všetkých hypotrofických novorodencov. Dieťa je symetricky menšie, zväčša ako dôsledok chronického pôsobenia rizikových faktorov. Najčastejšie ide o genetickú alebo infekčnú príčinu. Prejaví sa už vo včasnom období tehotnosti, väčšinou v prvej polovici.
Disproporcionálna/asymetrická hypotrofia – dochádza k diskrepancii (nepomeru) medzi rastovými parametrami, kedy hmotnosť plodu zaostáva oproti ostatným parametrom, dĺžka a obvod hlavičky sú primerané veku alebo len s minimálnou odchýlkou. Postihuje cca 75 % hypotrofických novorodencov. Dieťa vyzerá vychudnuté, má malé zásoby podkožného a brušného tuku a zníženú svalovú hmotu, hlavička je disproporcionálne väčšia v porovnaní s telom. Prejavuje sa väčšinou až v druhej polovici tehotnosti a je spôsobená zväčša faktormi zo strany placenty, nedostatočnou výživou, hypertenziou matky a ďalšími faktormi, ktoré spôsobujú hypotrofizáciu buniek plodu.

Prečo vzniká rastová retardácia plodu?

Príčiny môžeme rozdeliť do 3 hlavných skupín:

1. Zo strany matky:

vek matky (<16 rokov alebo >35 rokov);
viacpočetné tehotenstvo;
nedostatočná výživa matky;
nedostatočné hmotnostné prírastky v gravidite;
chronické ochorenia matky (hypertenzia, preeklampsia, ochorenia obličiek, systémové ochorenia, anémia);
užívanie liekov, drog, alkoholu, fajčenie;
nízky socio-ekonomický stav;
psychický stres.

2. Zo strany plodu:

3. Zo strany placenty:

V prvých dvoch trimestroch tehotenstva je rast plodu ovplyvnený hlavne genetickým rastovým potenciálom, v 3. trimestri závisí viac od prísunu živín a kyslíka cez placentu.

Ako hypotrofia ohrozuje novorodenca?

Zjednodušene povedané, hypotrofia vzniká pri poruche cirkulácie krvi v placente, ktorá je dôležitá pre rast plodu. Stupeň postihnutia závisí od obdobia, kedy k tejto poruche došlo. Ak je placentárna cirkulácia nedostatočná len pár týždňov pred pôrodom, novorodenec sa môže narodiť s nižšími zásobami energie, ktoré sa prejavia prechodnou hypoglykémiou a po pôrode sa s tým rýchlo vysporiada.

Horšia je situácia, keď placentárna nedostatočnosť trvá dlhšiu dobu. Vtedy je plod ohrozený nielen nedostatočnou dodávkou živín, ale aj kyslíka. Dochádza k zastaveniu rastu, redukcii podkožného tuku, neskôr k centralizácii obehu plodu. Znamená to, že krv primárne prúdi len k životne dôležitým orgánom (mozog, srdce, nadobličky).

Spôsobuje to obmedzený prietok krvi obličkami, znížená tvorba plodovej vody (oligohydramnión), pokles srdcového výdaja a v konečnom dôsledku obehová dekompenzácia. Následkom hypoxie (nedostatočného okysličenia) ochabuje zvierač konečníka, čo spôsobuje odchod stolice/smolky do plodovej vody, ktorá sa jej vplyvom sfarbí dozelena.

V prípade závažnej poruchy placentárneho prietoku sú ohrozené aj životne dôležité orgány (mozog) a pokiaľ sa tehotenstvo včas neukončí, môže to vyústiť až k vnútromaternicovému odumretiu plodu.

Komplikácie spojené s hypotrofiou

Metabolické komplikácie

Hypoglykémia (nízka hladina krvného cukru) – je spôsobená prerušením dodávky glukózy po pôrode a nízkymi zásobami energie vo forme glykogénu.
Hypokalciémia (nízka hodnota vápnika v krvi) – pravdepodobne k nej dochádza vplyvom nerovnováhy hormónov ovplyvňujúcich metabolizmus vápnika – parathormónu a kalcitonínu.
Novorodenecká žltačka – príčinou žltačky u hypotrofických novorodencov býva zvýšený rozpad červených krviniek pri polycytémii (vysokom počte červených krviniek).

Hematologické komplikácie

Polycytémia (zvýšený počet červených krviniek) – je následok dlhodobého nedostatočného zásobenia plodu kyslíkom, čo sa snaží plod vykompenzovať zvýšenou tvorbou červených krviniek ako prenášačov kyslíka a dochádza k vystupňovanej erytropoéze (krvotvorbe).
Trombocytopénia, neutropénia (zníženie počtu krvných doštičiek a neutrofilných bielych krviniek) – vzniká ako dôsledok vystupňovanej tvorby červených krviniek a zvýšenej spotreby krvných doštičiek. Spôsobuje zvýšenú náchylnosť k infekčným komplikáciám.
Imunologické komplikácie úzko súvisia s nízkym počtom bielych krviniek a imunoglobulínov. Zvyšujú riziko infekčných komplikácií.

Termolabilita

Hypotrofickí novorodenci majú zvýšené riziko podchladenia (hypotermie), ktoré je spôsobené zníženým množstvom podkožného tuku a nedostatočnými energetickými zásobami.

Perinatálna asfyxia

Novorodenci s rastovou retardáciou sú pomerne často ohrození asfyxiou počas pôrodu. Dokonca aj hladko prebiehajúci pôrod je pre nich záťažou. Súvisí to s malými energetickými rezervami a nízkou toleranciou na stres. Zvlášť nebezpečná je situácia, ak sa v plodovej vode nachádza smolka a novorodenec ju počas pôrodu vdýchne. Hovoríme tomu aspirácia mekónia. Prítomnosť smolky v pľúcach novorodenca je vždy veľmi závažný, život ohrozujúci stav, vyžadujúci okamžitú intervenciu a prevoz novorodenca na špecializované pracovisko s potrebou umelej pľúcnej ventilácie a intenzívnej starostlivosti.

Diagnostika intrauterínnej hypotrofie plodu

Na diagnostiku intrauterínnej retardácie rastu plodu je dôležité jej včasné odhalenie a opakované monitorovanie plodu v prenatálnych poradniach. Vyšetrenie sa realizuje pomocou ultrazvuku, kardiotokografie a pomocou biofyzikálneho profilu plodu, ktorý kompletne zhodnotí stav. Pre prognózu novorodenca je dôležité správne načasovanie pôrodu s ohľadom na zrelosť a stav plodu.

Tip od nás

Mohol by vás zaujímať aj článok o nadmerne veľkých, hypertrofických bábätkách.

Manažment hypotrofického novorodenca

Novorodenecký manažment zahŕňa skríning a liečbu komplikácií spojených s hypotrofiou:

• príprava na pôrod a zhodnotenie potreby resuscitácie;

• prevencia tepelných strát;

• laboratórny skríning hypoglykémie (nízkeho krvného cukru), polycytémie (zvýšeného počtu

červených krviniek), trombocytopénie (nízkeho počtu krvných doštičiek) a novorodeneckej žltačky;

• sledovanie klinických a laboratórnych známok infekcie.

Akú majú prognózu novorodenci s rastovou retardáciou?

Diagnóza rastovej retardácie plodu je vždy riziková a treba k nej pristupovať s náležitou vážnosťou. Chorobnosť u hypotrofických novorodencov je 5 až 10-krát vyššia ako u novorodencov primeraného rastu. Majú vyššiu incidenciu porúch rastu, psychomotorickej retardácie, porúch učenia, a i. V dospelosti im hrozí zvýšené riziko rozvoja metabolického syndrómu, ktorý môže viesť k obezite, kardiovaskulárnym komplikáciám a cukrovke II. typu.

Prevencia hypotrofizácie plodu

Prevencia spočíva v prenatálnom sledovaní rastu plodu, vyhľadávaní rizikových tehotenstiev, hlavne so zameraním na odstránenie rizikových faktorov, ktoré spôsobujú hypotrofizáciu plodu.

Tehotná žena sa môže pričiniť k eliminácii rizikových faktorov tým, že sa bude počas gravidity zdravo stravovať, bude sa vyhýbať stresu, vylúči alkohol, cigarety, drogy, bude dbať na svoju životosprávu a bude pravidelne navštevovať prenatálnu poradňu. Ostatná starostlivosť patrí do rúk gynekológa. Na základe pravidelného hodnotenia stavu plodu zváži, či a kedy je potrebné graviditu ukončiť a spôsob pôrodu s cieľom minimalizovania komplikácií pre matku aj dieťa.

Autorka: MUDr. Miroslava Palonder

Som pediatrička-neonatologička a matka 16-ročných dvojičiek. Jedenásť rokov som pracovala na novorodeneckej klinike v Detskej nemocnici v Košiciach. Od roku 2011 pracujem ako neonatologička v jednej z bratislavských pôrodníc. Absolvovala som odborné stáže v Grazi, v Prahe a Salzburské semináre pre lekárov v odbore Maternal and Infant Health. Svoju vysnívanú prácu beriem zaroveň ako poslanie a pristupujem k nej s veľkým rešpektom. Je nádherné vítať nových človiečikov a pomáhať im pri ich prvých životných krokoch. Vo voľnom čase rada relaxujem v prírode, milujem svoju rodinu, knihy a hudbu.