Počas tehotenstva robí žena všetko preto, aby sa jej bábätko vyvíjalo čo najlepšie. S približujúcim sa termínom pôrodu si však začína uvedomovať, že nie všetko je v jej rukách. Do pôrodnice prichádza budúca mamička s premysleným pôrodným plánom, zazmluvneným gynekológom a jasnou predstavou, ako by mal jej pôrod prebiehať. Čo sa však stane, keď zrazu veci nejdú podľa plánu?
Niektorým bábätkám sa skrátka nechce na svet a skúsia to svojim rodičom a personálu pôrodnice troška skomplikovať. Bábätko môže byť veľmi veľké, pôrod môže byť prirýchly alebo, naopak, nepostupujúci, stav bábätka sa môže náhle začať zhoršovať.
Vtedy je ďalší priebeh v rukách gynekológa. Robí všetko preto, aby sa bábätko narodilo čím skôr, s cieľom predísť trvalému poškodeniu z nedostatku kyslíka. Niekedy je nutná akútna sekcia (pôrod cisárskym rezom), inokedy stav vyžaduje použitie vákuumextraktora, prípadne medikamentózne ovplyvnenie pôrodu.
Pri takýchto sťažených pôrodoch môže dôjsť k poraneniu novorodenca pôsobením nezvyčajných tlakových alebo ťahových síl počas pôrodu, vždy však treba mať na pamäti, že všetky uvedené metódy sa využívajú s cieľom predchádzať závažnejšiemu poškodeniu bábätka.
Našťastie, so zlepšovaním pôrodníckych techník, častejších pôrodoch sekciou pri potencionálne ťažkých pôrodoch, zníženým využitím pôrodníckych klieští a možnosti monitoringu srdca a stavu bábätka počas pôrodu sa počet pôrodných poranení novorodenca v posledných rokoch významne znižuje.
Všeobecnými rizikovými faktormi pre vznik pôrodných poranení u dieťaťa sú:
-
primiparita (prvorodička)
-
nadmerná pôrodná hmotnosť dieťatka
-
kefalopelvická disproporcia (nepomer medzi hlavičkou dieťaťa a panvou matky)
-
operačný alebo inštrumentálny pôrod – použitie klieští, vákuumextraktora a pod.
-
prematurita (nezrelosť novorodenca)
-
prolongovaný alebo urýchlený pôrod, nepostupujúci pôrod, sťažený pôrod
-
nepravidelné naliehania plodu, pôrod koncom panvovým
Medzi najčastejšie typy pôrodných poranení patria poranenia hlavičky (najčastejšie caput succedaneum a kefalhematóm), poranenia nervov a zlomeniny kostí (najčastejšie kľúčna kosť).
zdroj: freepik
Poranenia hlavičky pri pôrode
-
Caput succedaneum – ľudovo nazývané aj “pôrodný opuch alebo nádor”, je difúzne presiaknutie a opuch časti hlavičky počas pôrodu. Prítomné môžu byť aj drobné hematómy – petechie. Caput succedaneum zvyčajne nevyžaduje žiadnu ďalšiu liečbu, opuch sa spontánne vstrebe za 1 až 2 týždne. Zriedkavo môže viesť k anémii alebo žltačke u novorodenca.
-
Kefalhematóm – je zakrvácanie pod periost lebky (t.j. zakrvácanie z vonkajšej strany lebky). Vzniká väčšinou v temennej oblasti hlavičky. Svojou veľkosťou nikdy nepresahuje lebečné švy (spoje medzi jednotlivými kosťami lebky). Presný mechanizmus vzniku kefalhematómu nie je jednoznačne objasnený, predpokladá sa vplyv opakovaného tlaku panvy matky na hlavičku dieťatka počas nepostupujúceho pôrodu a mechanické poranenie spôsobené kliešťami alebo vákuumextraktorom. Približne u 5 – 25% detí môže súčasne s kefalhematómom vzniknúť aj prasklina lebky. Práve preto by dieťa s kefalhematómom malo byť vždy vyšetrené špecializovaným lekárom. Väčšina kefalhematómov sa vstrebe spontánne v priebehu niekoľkých týždňov. Pokiaľ kefalhematóm pretrváva, vzniká riziko jeho osifikácie – skostnatenia. To sa prejavuje tuhým vyklenutím v mieste pôvodného kefalhematómu, ktoré sa už spontánne nevstrebe a je nutné chirurgické riešenie. Z tohto dôvodu sa na niektorých pracoviskách vykonáva preventívna punkcia (vypustenie) kefalhematómu u bábätka. Pri punkcii však vždy môže dôjsť k zaneseniu infekcie do miesta kefalhematómu, čo môže mať závažnejšie dôsledky ako skostnatenie kefalhematómu. Práve preto je vo všeobecnosti uprednostňovaný konzervatívny postup (sledovanie bez punkcie) s pravidelnými kontrolami dieťatka a punkcia sa vykonáva iba v individuálnych prípadoch (nezmenšujúci sa kefalhematóm, známky infekcie a pod.). U väčšiny detí kefalhematóm neovplyvňuje celkový stav dieťaťa, v zriedkavých prípadoch však môže byť spojený s anémiou, žltačkou, tvorbou abscesu, sepsou, meningitídou alebo osteomyelitídou.
-
Zlomeniny lebky – vyskytujú sa zriedkavo a vo väčšine prípadov ide o pozdĺžne praskliny lebky vznikajúce súčasne s kefalhematómom. Tieto pozdĺžne praskliny nevyžadujú žiadnu špecifickú liečbu, zhoja sa spontánne, je však nutné ďalšie vyšetrenie dieťatka (röntgen, počítačová tomografia) na vylúčenie pridruženého vnútrolebečného zakrvácania. Zriedkavo sa vyskytujú tzv. vpáčené zlomeniny lebky, kedy sa časť kosti lebky vtlačí dovnútra. Tieto si často vyžadujú operačné riešenie.
-
Vnútrolebečné zakrvácanie – našťastie, v dôsledku pôrodného poranenia sa vyskytuje zriedkavo. Ak už k nemu príde, najčastejším typom býva subarachnoidálne zakrvácanie (zakrvácanie medzi mozog a pavúčnicu), ktoré má väčšinou benígny priebeh a nevyžaduje špecifickú liečbu. Ďalším typom môže byť subdurálne zakrvácanie (zakrvácanie pod tvrdú plenu mozgovú), ktoré býva dôsledkom nadmerného stláčania a deformácie hlavičky počas pôrodu. Rizikovými faktormi pre vznik subdurálneho zakrvácania sú pôrod koncom panvovým a kliešťový pôrod. Najzávažnejšie intracerebrálne zakrvácanie (zakrvácanie do mozgu) sa vyskytuje najzriedkavejšie zo všetkých typov.
Tip od nás
Prečítajte si aj článok Čo sa stane, keď dieťa spadne na hlavu?
Poranenia miechy pri pôrode
Poranenie miechy pri pôrode patrí medzi závažné poranenie, ktoré môže viesť až k zlyhaniu životných funkcií dieťaťa. Najťažšie následky majú poranenia predĺženej miechy a hornej krčnej miechy. Tieto poranenia sú väčšinou dôsledkom prílišného natiahnutia miechy pri pôrode, napr. v dôsledku neprimeraného záklonu hlavičky. Vyskytovali sa najmä pri pôrodoch koncom panvovým.
Poranenie krku – torticollis
Pri pôrode môže dôjsť i k natrhnutiu alebo zakrvácaniu do svalov kývača krku, čo má za následok vynútenú polohu krku a hlavičky do strany – tzv. torticollis. Nález môže byť viac alebo menej závažný, pričom pri ťažšom postihnutí je úplne obmedzené otočenie hlavy do opačnej strany od vynútenej polohy. Takýto stav bez liečby môže viesť k závažným deformitám hlavy a krku. Postačujúcou liečbou je väčšinou cielená rehabilitácia, rodičia po zaučení cvičia s dieťatkom aj doma.
zdroj: feepik
Poranenia nervov pri pôrode
Poranenie vzniká v dôsledku zvýšeného ťahu alebo tlaku na priebeh nervu počas pôrodu. Medzi najčastejšie postihnuté nervy patria: plexus brachialis (ramenný pletenec), nervus facialis (lícny nerv) a nervus phrenicus (bráničný nerv).
Poranenia ramenného pletenca – plexus brachialis – so zdokonalením pôrodníckych techník v posledných rokoch sa výskyt tohto poranenia značne znížil. Poranenie ramenného pletenca môže mať rôzne stupne závažnosti – od najmenej závažnej neuropraxie (prechodná porucha funkcie nervu po jeho pomliaždení, zakrvácaní a pod.) až po kompletnú neurotmézu (úplne prerušenie nervu). Rizikovými faktormi pre poranenie brachiálneho plexu sú predĺžený a sťažený pôrod, pôrod koncom panvovým, ťažkosti s pôrodom ramienok, pôrod novorodenca, ktorý je veľký, hypotonický alebo má nedostatok kyslíka a pôrod ukončovaný kliešťami alebo vákuumextraktorom. Poranenie plexus brachialis môže mať 3 typy, podľa toho, ktoré nervy v pletenci sú poškodené:
-
Erbova obrna – najčastejší typ (60-90%), vzniká po poranení koreňa 5. a 6. krčného nervu a predstavuje najčastejší typ poranenia. Prejavuje sa ochrnutím hornej končatiny dieťaťa, ktorá je v typickom postavení, pričom je zachovaný úchop ručičky.
-
Klumpkeho obrna – je dôsledkom poranenia koreňa 8. krčného a 1. hrudného nervu a je veľmi zriedkavá. Prejavuje sa ochrnutím ruky a prstov, pričom poškodený je aj úchop ručičky.
-
Poranenie všetkých nervov ramenného pletenca – dôsledkom tohto závažného poranenia je kompletné ochrnutie celej hornej končatiny s poruchou citlivosti a vymiznutím potenia i reflexov.
U väčšiny novorodencov s poranením ramenného pletenca dôjde k úplnej alebo aspoň čiastočnej úprave stavu aj bez operačného riešenia, pričom najlepšie šance na úplné vyliečenie majú pacienti s Erbovou obrnou.
Liečba poranení ramenného pletenca spočíva v imobilizácii končatiny pritiahnutej k hrudníku, aby sa obmedzil pohyb v ramene po dobu 2 – 4 týždňov a následnej cielenej pasívnej rehabilitácii. Ak nepozorujeme žiadnu úpravu stavu ani po 3 – 6 mesiacoch, prichádza na rad neurochirurgické riešenie.
Poranenie lícneho nervu – nervus facialis – je väčšinou spôsobené priamym tlakom na priebeh nervu a býva preto jednostranné. Prejavuje sa ochrnutím svalov inervovaných lícnym nervom na polovici tváre (častejšie vľavo) – dieťa nevie zvraštiť príslušnú polovicu čela, nevie zavrieť oko a ochrnutý kútik úst, čo sa prejavuje typickou asymetriou úst pri plači. Liečba je konzervatívna, keďže do 1. mesiaca sa stav spontánne upraví u väčšiny detí.
Poranenie bráničného nervu – nervus phrenicus – je spôsobené poranením koreňa 4. a 5. krčného nervu a často býva spojené s poranením ramenného pletenca. Dochádzalo k nemu najmä pri pôrodoch koncom panvovým. Bráničný nerv inervuje bránicu a umožňuje jej stiahnutie pri dýchacích pohyboch. Jeho poškodenie sa preto prejavuje najmä dýchacími ťažkosťami s cyanózou (premodrávaním) a opakovanými ochoreniami pľúc. Diagnózu potvrdí röntgen alebo ultrasonografické vyšetrenie bránice, kde vidíme jej ochrnutie (väčšinou iba jednostranné – t.j. polovice bránice). U väčšiny pacientov je postačujúca liečba kyslíkom a antibiotikami, spojená s cielenou fyzioterapiou.
Zlomeniny kostí pri pôrode
-
Zlomenina kľúčnej kosti – predstavuje najčastejší typ zlomenín, zvyčajne k nej dochádza pri pôrode väčších novorodencov, pri pôrode koncom panvovým alebo pri dystokii ramienok. K zlomenine príde najčastejšie v strednej tretine kľúčnej kosti, pričom u väčšiny detí je bez posunu. Zvyčajne nevyžaduje žiadnu liečbu. V niektorých prípadoch je vhodné znehybniť končatinu plienkou prišpendlenou o postieľku alebo špeciálnym obväzom. Zahojenie je zvyčajne veľmi dobré.
-
K ďalším zlomeninám patria zlomeniny ramennej kosti a stehennej kosti, typické sú aj zlomeniny v oblasti rastových platničiek kostí.
Poranenie vnútrobrušných orgánov pri pôrode
K poraneniu orgánov v dutine brušnej dochádza našťastie veľmi zriedkavo. Rizikovým faktorom je akékoľvek ochorenie vnútrobrušných orgánov spôsobujúce zväčšenie orgánu (napr. cysta, nádor a iné), poruchy zrážanlivosti krvi alebo pôrod koncom panvovým. Najčastejšie býva poranená pečeň, slezina, obličky alebo nadobličky. Klinicky sa poranenie prejaví zakrvácaním do orgánu, pod puzdro orgánu alebo prevalením krvácania do dutiny brušnej, v prípade poranenia obličky môžeme pozorovať prímes krvi v moči. Pokiaľ je krvácanie závažné, je nevyhnutná akútna chirurgická liečba s ošetrením poraneného orgánu a zastavením krvácania.
Zdroje:
1. Newborn Surgery. Prem Puri. Arnold, 2003. 955 s. ISBN 034076144X.
2. Detská chirurgia. Horn F. et al. Slovak Academic Press, 2014, 568 s. ISBN 978-80-89607-24-2
Autorka: MUDr. Dana Kuniaková
Maminka malého valibuka Jurka a detská chirurgička pracujúca v NÚDCH a LFUK v Bratislave. Vyštudovala Lekársku fakultu UK v odbore Chirurgia. Počas štúdia absolvovala pobyty v nemocniciach vo Francúzsku a Ugande. Je spoluautorkou piatich odborných publikácií.
